办理互助保障理赔手续,需要提供的单证材料
单位提供资料:
①单位填写给付申请书(可以电脑打印,需在会员所在单位处加盖工会章) (此表见附表一)
②单位保障计划单复印件(共三页纸,分别是确认书、申请书、出险会员名字所在页会员名单);
③单位出具出险职工休养证明(此项是办理重疾保障计划的职工需要提供) {此格式见附表二}
个人提供资料:
医院: ①医院诊断证明原件或者复印件;
②住院病案复印件;
③出院缴费发票复印件。
个人:①个人填写出险情况说明(需表述清楚出险的时间、出险原因、出险后造成的结果){此格式见附表三}
②出险会员身份证正面复印件;
③出险会员工会会员卡正面及身份证正面复印件,(此项是为出险会员转赔付互助金使用,需要复印在一张A4纸上,在空白出填写出险会员单位、手机号码等)。{此格式见附表四}
附表一:
中国职工保险互助会郑州办事处
保险金给付申请书
计划书号码 |
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会 员 |
姓 名 |
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性别 |
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年龄 |
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出事时间 |
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出事地点 |
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申 请 人 |
姓 名 |
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与会员关系 |
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单 位 |
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住址及电话 |
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附:保障计划书、会员身份证、工会会员卡(郑州银行卡)、医院诊断证明等复印件 |
出险原因、经过、结果: |
会员所在单位 (签章) |
申请人 (签字) |
申请给付互助金时间: |
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附表二:(申请重疾保障赔付填写,其他保障不用填)
休 养 证 明
中国职工保险互助会郑州办事处:
我单位职工 , 年 月 日被
医院诊断为: 。目前该职工
(在医院接受治疗或在家休养)超过30天。
特此证明
单位名称:(加盖工会章)
经办人员:签名
年 月 日
附表三:
出 险 情 况 说 明
中国职工保险互助会郑州办事处:
我是 (单位名称) (姓名),
年 月 日因 (意外事故或患重大疾病)被 医院诊断为: 。
(空白处)
由单位工会主席签署:
上述情况属实、同意上报、签名。
加盖工会章
出险会员:签名
年 月 日
附表四:
工会会员服务卡未领取的,需提供郑州银行银行卡。